 |
йййй |
- Сударыня, сколько вам лет?
- Профессор, только вам... как международному светилу... пятьдесят один...
- Снимайте штаны!
(М.А.Булгаков "Собачье сердце")
О сути важности сочетания методов в терапии, или почему комплексный подход
В сложившейся на сегодняшний день практике в терапии соматических (психосоматических) больных существует много не связанных друг с другом подходов – как соматотерапевтических, так и психотерапевтических.
Выделяют следующие терапевтические подходы:
- Медикаментозный, включающий в себя собственно фармакологический, фитотерапевтический, парафармацевтический, гомеопатический подходы. В качестве дополняющих можно также выделить физиотерапевтический и бальнеологический подходы.
- Мануальный, включающий, в свою очередь, методы мануальной терапии, массажа и ПИР (постизометрической релаксации).
- Рефлексотерапевтический, включающий все виды акупунктурного воздействия, в том числе, игольчатый массаж и применение аппликаторов (например, аппликатор Ляпко).
- Оздоровительный, включающий в себя все формы формирования фрустрационной толерантности.
- Психологический, включающий психологическое консультирование, психокоррекцию и психотерапию.
Используя грубую житейскую аналогию, можно сказать: проблема такова, что специалист узкого профиля ведет себя так же однотипно, как и районное отделение внутренних дел, которое занимается происшествиями только на своем участке; оно совершенно перестает интересоваться правонарушениями, если лицо, их совершившее, переместилось на территорию соседнего отделения или другого ведомства, но свою деятельность не прекращает.
Та же история происходит в случае однонаправленного подхода к терапии патологии: «залеченная» дерматологическая болезнь (нейродермит, экзема) рискует «превратиться» в бронхиальную астму, т.е. перейти на другой участок. В результате болезни хронизируются, мимикрируют и становятся более устойчивыми к воздействию, ибо «то, что не убивает, – делает сильнее», в том числе и патологию, вследствие чего пациент теряет силы, веру в себя и качество жизни, а специалист, его лечащий, сталкивается с разочарованием в себе, избранной профессии, зачастую избирая в качестве психологической защиты эмоциональную холодность и равнодушие к людям, вынужденным обращаться к нему за помощью. Подобный исход – будничная правда жизни, реальность которой может подтвердить едва ли не каждый.
Другая особенность специалиста, владеющего одним методом, – это вера в панацею, или стремление решить все проблемы пациента только тем способом, который он знает. Участковый врач стремится вылечить пациента с помощью фармакологии, вертеброневролог – с помощью мануальных методов, рефлексотерапевт – с помощью игл, гомеопат – с помощью действия волшебных сладких шариков. Каждый из них при этом стремится выиграть битву с болезнью тем инструментом, который ему ведом, и обесценить конкурентов, использующих другие инструменты. Хотя, казалось бы, чем больше инструментов, тем больше возможностей, тем более – можно всеобъемлюще подойти к решению проблемы.
В силу этих же причин так мало интеграции между врачом-клиницистом и специалистом в области психического здоровья, каждый из них ничтожно мало осведомлен о сути деятельности другого и ее идеологической основе, и зачастую, считает ниже своего достоинства изучить взгляд на проблему из другой системы отсчета.
 |
|---|
Для законсервировавшегося в своей системе отсчета специалиста наступает со временем предел возможностей, принцип развития уступает принципу гомеостаза. Дальше обнаруживаются шаблонные тупики, когда с помощью известных тебе средств результат или не достигается, или проблему удается лишь на время отодвинуть.
В своей практике автор прошел путь в терапии от лечебной физической культуры к невропатологии, от невропатологии к рефлексотерапии, от рефлексотерапии к мануальным методам, от мануальной терапии к гомеопатии, от гомеопатии к системам профилактики и оздоровления и, наконец, нашел в себе силы, желание и насущную профессиональную необходимость в изучении психотерапевтического подхода.
По наблюдениям автора, каждый метод имеет свой диапазон воздействия и действует строго в рамках этого диапазона. Ведь несерьезно считать, что рефлексотерапевтическое воздействие освободит заблокированный сустав (что, кстати, пытаются опровергать специалисты по СУ-ДЖОК терапии (корейской акупунктуре), заигравшись со всемогуществом своего метода), точно так же бесполезно употреблять в этом случае медикаментозные средства с целью лечения. Представьте, что ваш палец зажали дверью, а вы пытаетесь смазать его лечебной мазью или принимаете что-нибудь внутрь, лечите его постановкой игл, ну или даже проводите сеанс психоанализа с целью работы со свободными ассоциациями. Увы, сначала надо вытащить палец (разумеется, предварительно обезболив, но не с целью излечения, а с целью облегчения жизни страдальца), т.е. применить метод механического воздействия в рамках его диапазона, а потом уже можно браться за следующий метод, дойдя, вполне возможно, до психоанализа – выясняя, как пациент дошел до жизни такой.
Профессиональные тупики как раз и начинаются там, где заканчивается диапазон действия метода. В итоге у терапевтов – ощущение профессиональной неполноценности, далее – в зависимости от личностного развития – используются психологические защиты от отрицания до ... У пациентов – чувство безнадежности, которое растет после посещения каждого другого специалиста, ведь диапазон другого метода тоже имеет свои рамки. Поэтому пациент блуждает в своих тупиках: либо от специалиста к специалисту в рамках одного метода, считая, что ему просто надо найти лучшего из них. А это, как уже понятно, невозможно, потому что диапазона не хватает. Либо меняются специалисты, исповедующие разные методы, каждый из которых выполняет свой кусок работы, а другие части, естественно, остаются неохваченными терапевтическим воздействием, как итог - паллиативное решение проблемы и хождение по замкнутому кругу.
Сочетание методов дает увеличение общего диапазона и всесторонний взгляд на патологию. Причем методы работают с частичным перекрытием диапазона друг друга, что значительно ускоряет процесс терапии и делает его результат более надежным.
 |
|---|
Знание и владение широким диапазоном средствтерапевтического воздействия, значительно расширяет как терапевтические, так и диагностические возможности терапевта, расширяет понимание уровня проблем пациента, и дает возможность помогать личности пациента, а не механистично взаимодействовать с болезнью.
Кроме того, взаимодействие пациента с одним терапевтом, владеющим разными подходами и методами, значительно улучшает и углубляет терапевтический контакт. Это целесообразнее, чем взаимодействие с тремя-пятью разными специалистами, скоординировать деятельность которых, к тому же, чрезвычайно трудно. Целостный (холистический) подход рождает, соответственно, целостное взаимодействие: тесное, всестороннее и доверительное.
В практике автора синтез соматопсихических подходов - медикаментозного, мануального, рефлексотерапевтического - дает возможность начать психологическую работу с пациентом сначала в форме просвещения и консультирования с последующим переходом к психокоррекции, а в дальнейшем – приступить к углубленной работе в виде психотерапевтической помощи.
Быстрый практический результат (облегчение телесных и душевных страданий), наступающий вследствие синергичного действия нескольких соматопсихических методов, служит основой доверия пациента к терапевту и дает пациенту возможность оценить информацию о возможной связи его телесных недугов с образом жизни, привычным способом эмоционального реагирования, с адекватностью его представлений о мире и взаимодействии с ним.
Консультативно-образовательная работа, проводимая в форме недирективного ознакомления и демонстрирующая связь телесной патологии и психических факторов, ложится на почву врожденного стремления к самоактуализации, стимулируя творческое мышление пациента к образованию инсайта - осознанию этих взаимосвязей в своей личной истории, рождая понимание необходимости назревших изменений. В процессе общения терапевт показывает, как в результате некоторых стереотипно повторяющихся паттернов восприятия и поведения клиент оказался в состоянии болезни и продолжает в ней находиться, что является закономерным, а также демонстрирует клиенту, что при наличии желания последнего, его проблема разрешима. Изменится поведение – изменится и результат; патология принадлежит личности, и если изменится личность – что-то произойдет и с патологией, вокруг человека, на самом деле, существует масса возможностей для адаптации.
 |
|---|
«Путь, которым ты следовал, привел тебя к болезни… Если ты не боишься расстаться с болезнью, или не очень дорожишь ею, тогда ты можешь попробовать пойти каким-нибудь другим путем, и почему бы тебе не попробовать?.. Ведь это может оказаться не только полезным, но и интересным… К тому же ты ничего не теряешь, если тебе не понравится – тогда ты можешь попробовать или другой путь, или вернуться к уже известному…» - такова, в общих чертах, суть ненавязчивого предложения терапевта.
Терапевт является, по Д.Хендерсону, на этой стадии фигурой соблазняющей. Развитие предполагает некоторое путешествие, необходимо проделать некоторый путь, чтобы обрести нечто новое. Терапевт расширяет поле зрения пациента и соблазняет перспективой открывающихся возможностей.
Стремление к самоактуализации, являющееся основной идеей гуманистической терапии, в сумме с определенным кредитом доверия, полученным в результате значительного и принципиального облегчения состояния пациента, в сочетании с безоценочным восприятием и поддержкой терапевта является движущей силой, побуждающей пациента к совместной с терапевтом психологической работе.
Основополагающий тезис гуманистического подхода в психотерапии – позитивные силы, направленные к здоровью и росту, естественным образом присущи организму, в каждом человеке есть стремление становиться компетентным и способным настолько, насколько это возможно биологически, есть стремление становиться целостным, полным, самоактуализирующимся человеком. На основании вышеуказанного определения, К.Роджерс полагал, что основная задача педагогики, психотерапии и искусства управления состоит в том, чтобы пробудить эти внутренние силы роста и развития, которые сами приведут человека к успеху.
Переход или дальнейшее сочетание консультационной работы с психокорректирующей, использование методов бихевиоральной терапии и НЛП (имеющих репутацию одних из наиболее результативных и славящихся своими быстрыми результатами методов) дает пациенту возможность ощутить очевидный прогресс и видимые изменения, укрепить веру в свои силы и возможности, и стимулируют к более глубокой и серьезной работе.
Любые, даже самые незначительные успехи пациента поощряются и используются в качестве оперантных стимулов.
Используя ступенчатый переход от простого к сложному, пациент приходит к психотерапевтической работе с достаточной степенью уверенности в себе, доверием к терапевту, наличием собственного запроса на проведение совместной психотерапевтической деятельности и желанием дальнейшего прогресса и совершенствования.
Дальнейшие формы работы целесообразно связывать с когнитивно-поведенческой терапией, имеющей тесные связи с уже известным для пациента бихевиоральным подходом и основанной на демонстрации очевидных для здравого смысла противоречивых паттернов мышления, не заметных до этого момента сознанию пациента, и на совместно вырабатываемой тактике коррекции последних.
Все перечисленные формы психологической работы были направлены на укрепление Эго-структур пациента, или сознательной части личности, ориентированной на существование в соответствии с принципом реальности, способной как противостоять натиску бессознательных импульсов Ид, так и выдерживать требования Супер-Эго, и способной найти разумный компромисс между ними.
В случае, когда пациент чувствует в себе силы и испытывает необходимость в глубинной личностной терапии, можно переходить к психоаналитическому методу. Такая последовательность представляется теоретически достаточно обоснованной и оправданной.
Личный опыт автора (опытно-эмпирическим путем пришедшего к идее синтеза подходов в рамках психосоматической концепции), позволяющий рекомендовать вышеописанную модель, основан на значительном терапевтическом прогрессе пациентов, с которыми ему приходилось работать, и на положительной обратной связи.
Итак, в рамках психосоматической парадигмы связь «врач - психотерапевт», выступающая в свете синтетического единства, является теоретически и практически обоснованной. (Подробности теоретического обоснования см. в меню: «Психосоматика.О психосоматическом течении любой болезни, или нет телесных отклонений без психологических и наоборот.»).
 |
|---|
В качестве профилактического и поддерживающего состояние пациента на стабильно высоком уровне метода предлагается оздоровительный метод, основанный на всевозможных формах самостоятельной работы пациента с телом и сознанием. Знакомство пациента с оздоровительным методом происходит в рамках гуманистического подхода и методов НЛП, позволяющих пациенту ощутить ответственность за свое эмоциональное, ментальное, поведенческое и телесное здоровье, сделать свой выбор в плане зависимости или независимости, а также - самому определить направление своего развития, используя большое количество разнообразных возможностей.
Прообраз идеи синтеза подходов в психотерапевтической практике можно найти в линейной модели психотерапевтического процесса К.-Г. Юнга. В качестве первой стадии К.-Г. Юнг выделял «исповедание, признание, или катарсис». Символически эта стадия соответствует гуманистической терапии, связанной, в первую очередь, с принятием и контейнированием проблем пациента. Вторая стадия – «прояснение причин» – в этой модели связана с психоаналитической терапией, сформулированной З.Фрейдом. На этой стадии человек должен освободиться от «неадекватных детских притязаний», «инфантильного потакания себе» и «ретроспективной тоски по раю». Третья стадия, «обучение и воспитание», близка к адлерианской терапии, по представлениям К.-Г. Юнга. Она направлена на лучшую адаптацию к повседневной реальности. Четвертую стадию, «психическую трансформацию», – объект своего главного интереса – К.-Г. Юнг противопоставлял трем предыдущим.
Д.Хендерсон, опираясь на идеи Юнга, разработал четырехступенчатую схему терапевтического процесса. На каждой ступени терапии терапевт выступает в разных ипостасях, решая задачи, соответствующие данной ступени процесса.
«Первая ступень связана с образом трикстера, обманщика, плута. Пациент испытывает к аналитику смешанные чувства. Последний играет роль трикстера, соблазняя и мистифицируя пациента продолжать терапию… Терапевт должен понравиться клиенту, помимо или даже вопреки сознательным соображениям. Это является первым условием образования в будущем дееспособного альянса.
На второй ступени, связанной с образом культурного преобразователя, цивилизатора, покровителя и спасителя, появляется идеальная родительская фигура. Воплощая это начало, терапевт должен демонстрировать эмпатию, эмоциональную поддержку и безусловное принятие клиента…
Третья ступень связана с образом героя, утверждающего себя в сражениях и испытаниях. Терапевт способствует обращению клиента к мужским качествам и идеалам, пробе сил, проявлению тем соперничества и конкуренции.
Четвертая ступень связана с ритуалом видения, прозрения, умирания прежней идентичности и рождением новой. В этот загадочный миг человек непосредственно соприкасается с вечностью. Это ключевое переживание знаменует завершение внутренней трансформации».
Таким образом, Д.Хендерсон и К.-Г. Юнг отчетливо выделяли разные стадии терапевтического процесса и соответствующие им разные терапевтические задачи. Не составляет дальнейшего труда прийти к выводу, что для решения разных терапевтических задач необходимы различные терапевтические инструменты. В роли различных терапевтических инструментов и могут выступать различные психотерапевтические и вспомогательные подходы.
 |
|---|
В модели терапевтического процесса К.-Г. Юнга указание на синтез подходов присутствует вполне конкретно (см. выше). В модели Д.Хендерсона при пристальном внимании можно увидеть применение различных психотерапевтических подходов соответственно ступеням процесса. На первой ступени применяются методы, облегчающие состояние пациента и мотивирующие его на вступление в терапевтический альянс. На второй ступени терапевт выполняет информационно-образовательные функции, сочетая их с эмпатическим принятием, свойственному клиент-центрированному подходу. Третья ступень позволяет пациенту почувствовать уверенность в своих силах и бросить вызов беспомощности, вызываемой к жизни неадаптивными поведенческими моделями. Для воплощения чего могут с успехом применяться простые и действенные техники когнитивно-поведенческой терапии и НЛП. Четвертая ступень связана с прозрением (или «ага-реакцией»), соответствующим последствиям инсайта в глубинной психодинамической терапии. Следует сказать, что психодинамическая терапия, конечно, не является единственным средством, чудесным образом изменяющим представления клиента о себе и проблемных ситуациях.
Современной психотерапией, равно как и медициной, разработано достаточное количество терапевтических инструментов, вследствие чего искусный терапевт может также виртуозно и легко пользоваться последними, как пользуется своими инструментами мастер-инструментальщик. Упаси Бог, автор далек от грубого перенесения механистичности для решения проблем человеческого здоровья, в том числе и душевного. Но любой инструмент создается для решения конкретных задач, поэтому будет неплохо, если в «рабочем чемоданчике» терапевта найдутся и «набор отверток с разными шлицами» и «набор торцевых ключей», и «накидные ключи», и «холодная сварка».
Бесценным преимуществом синтеза подходов является универсализм терапевта, делающий последнего обладателем «чемоданчика с набором инструментов», практически на все случаи жизни.
Универсализм терапевта, хорошее владение множеством психотехнологий хорошо сочетается с идеей холистического подхода в психотерапии. Кто же, как не терапевт-универсал, склонный и способный к синтезу, интересующийся и овладевающий все новыми технологиями, способен осуществить, реализовать этот самый холистический подход?
Владение множеством технологий позволяет терапевту формулировать гипотезы по поводу клиента в разных подходах и получать более целостную и объемную картину конкретного клинического случая, а также дает в руки терапевта огромное количество разнообразных психотерапевтических инструментов, творчески используемых на благо клиента.
Синтез терапевтических подходов явился одним из основополагающих принципов самореализационной терапии, разработанной и сформулированной автором (см. меню «О названии сайта).