 |
.... |
«Гомосексуальность — это когда у пациента проблемы с папой. Есть еще истерики, невротики и шизоиды. Истерики — это те, кому постоянно мало. Шизоиды — это те, кому постоянно тесно. Невротики — это все остальные… Все проблемы женщин без детей связаны с тем, что у них нет детей. Все проблемы женщин, у которых есть дети, связаны с детьми. Других проблем у женщин нет и быть не может». Виктория Райхер |
Психоанализ и психоаналитическая терапия
Основы современной психотерапии были заложены одним из величайших гениев человечества австрийским психиатром Зигмундом Фрейдом. З.Фрейд оказал революционизирующее влияние на всю психологию и психиатрию, открыл новую эпоху в этих науках и оказал невероятное влияние на всю сначала западную, а впоследствии и общечеловеческую культуру. Психотерапия возникла как научно-практическое направление только после его открытий. Главным инструментом первооткрывателя и был, собственно, созданный и сформулированный им психоаналитический метод. На сегодняшний день он включает в себя чрезвычайно многочисленные и часто непохожие друг на друга школы и течения.
Основными психоаналитическими моделями человеческой психики являются топографическая и структурные модели.
Топографическая модель рассматривает три сферы психического: сознание, предсознание и бессознательное.
Сознание состоит из ощущений, мыслей и переживаний, которые осознаются в данный момент времени. Это содержание легко контролируется личностью и подчиняется законам логики.
Содержание предсознательного, как «доступной памяти», в данный момент не осознается, но может легко стать доступным сознанию.
В бессознательном находятся основные детерминанты личности, психическая энергия, побуждения и инстинкты. Содержание бессознательного практически недоступно сознанию, оно либо никогда не осознавалось, либо было вытеснено туда из сознания. В бессознательном не действуют законы логики, в нем одновременно могут сосуществовать противоречащие друг другу факты или идеи. Бессознательное по большей части определяет поведение личности, а сознательное не имеет прямого доступа в область бессознательного, но содержание бессознательного может быть постигнуто с помощью специальных методов.
В структурной модели личности также присутствуют три основных компонента: Оно (Ид), Я (Эго) и Сверх-Я (Супер-Эго). Нет точного соотнесения между уровнями сознания и компонентами личности, и Оно, и Я, и Сверх-Я имеют как осознанные, так и бессознательные элементы.
Ид – основная, первоначальная и центральная часть личности, по большей части бессознательна. Ид соответствует принцип удовольствия. Оно включает в себя психические формы, которые никогда не были сознательными, и те, которые оказались неприемлемыми для сознания и были вытеснены из него. Ид не знает ценностей, добра и зла, не знает морали, главным его содержанием являются мотивы и инстинкты, требующие своего удовлетворения. Неудовлетворенный инстинкт создает напряжение, удовлетворение инстинкта приводит к разрядке напряжения и удовольствию. Существуют два основных инстинкта: либидо (Эрос), или стремление к сексуальному удовлетворению, к самосохранению, к любви, и мортидо – инстинкт агрессии и стремление к разрушению, к смерти (Танатос).
Я (Эго), с одной стороны, следует бессознательным инстинктам, а с другой – подчиняется требованиям реальности, эта часть личности отвечает за произвольное поведение, может контролировать и подавлять инстинкты, стремится к ослаблению напряжения и усилению удовольствия. Эго соответствует принцип реальности.
Сверх-Я развивается из Эго и служит хранилищем моральных установлений, норм поведения, является судьей и цензором деятельности и мыслей Эго. Именно те чувства, желания, идеи и образы, которые не соответствуют нормам, предъявляемым Сверх-Я, вытесняются с помощью Эго из сознания в область бессознательного. Этой части личности соответствует принцип морали.
Для того, чтобы вытесненный материал снова не проник в сознание, Я использует разнообразные способы защиты, которые также не осознаются субъектом. Среди большинства современных, психодинамически ориентированных клиницистов достигнуто согласие, что некоторые защиты представляют собой более «примитивный» процесс, чем другие.
 |
К защитам, рассматриваемым как первичные, незрелые, примитивные, относятся те, что имеют дело с границей между собственным «я» и внешним миром. Защиты, причисленные к вторичным (более зрелым, более развитым), «работают» с внутренними границами – между Эго, Супер-Эго и Ид, или между наблюдающей и переживающей частями Эго.
Примитивные защиты действуют общим, недифференцированным образом во всем сенсорном пространстве индивида, сплавляя между собой когнитивные, аффективные и поведенческие параметры, в то время как более развитые защиты осуществляют определенные трансформации чего-то одного – мыслей, чувств, ощущений, поведения или некоторой их комбинации. Чтобы быть классифицированной как примитивная, защита должна обнаруживать наличие двух качеств, связанных с довербальной стадией развития. Она должна иметь недостаточную связь с принципом реальности и недостаточный учет отделенности и константности объектов, находящихся вне собственного «Я».
Однако, несмотря на наличие защит, вытесненные желания (в основном, связанные с сексуальными переживаниями) прорываются в сознание в форме сновидений, фантазий, оговорок, неожиданных действий. Подавленные мотивы продолжают действовать и существенным образом влияют на поведение человека. Более того, они усиливаются и уходят из под контроля сознания. Когда давление этих мотивов становится невыносимым для личности, принцип реальности может быть отброшен. Эго «истощается» в борьбе и перестает управлять поведением, что проявляется в форме бреда, припадков, в различных формах неадекватного поведения, телесных симптомов, носящих форму истерической конверсии.
Таким образом, невротические симптомы могут образовываться как форма той или иной психологической защиты, как проявление неконтролируемого прорыва подавленных желаний или как результат истощения Эго.
Причины многих неврозов кроются в вытесненных в область бессознательного воспоминаниях о той или иной психотравмирующей ситуации, связанной обычно с сексуальными чувствами, неприемлемыми с точки зрения моральных установлений. Именно детским сексуальным переживаниям Фрейд придавал особое значение. Так, например, общеизвестен комплекс Эдипа, основу которого у мальчиков составляет запретная любовь к матери и ненависть к собственному отцу. С этим связан комплекс кастрации, т.е. страх потери полового органа в результате мести отца. Ребенок подавляет неприемлемые с точки зрения морали чувства, но именно они зачастую лежат в основе будущих неврозов у взрослых людей. Аналогичный комплекс у девочек получил название комплекса Электры. Девочка, в интерпретации Фрейда, ощущает себя изначально кастрированной и испытывает зависть к пенису.
В своем психосексуальном развитии человек проходит определенные стадии, формирующие характер и возможные будущие психологические проблемы. «Застревание» на одной из ранних стадий может сохраняться в бессознательной форме и во взрослом состоянии, или вследствие истощения Эго индивид может регрессировать к так называемой «точке фиксации» определенной стадии развития.
Выделяют четыре стадии психосексуального развития.
Оральная стадия начинается с рождения ребенка и длится до 1 года. В процессе этого периода либидо ребенка связано, прежде всего, с процессом сосания, и сексуальные чувства направлены на мать. До шести месяцев длится орально-корпоративная стадия, когда ребенок еще не отделяет себя от матери и ощущает себя всемогущим, поскольку его потребности удовлетворяются тут же. С шести месяцев ребенок постепенно отделяется от матери, у него формируется Эго. Этот период связан с сильной фрустрацией и называется орально-садистическим. Агрессивные чувства проявляются в крике, кусании материнской груди и т.д.
Считается, что длительное и обильное грудное вскармливание способствует развитию щедрости и оптимизма, раннее отлучение от груди формирует ущербность и жадность. Рудименты орального периода сохраняются в пристрастии к курению, алкоголю, постоянному жеванию чего-либо. Потребность поглощать информацию также может служить замещением первичной оральной потребности. У некоторых людей в соответствии с этим периодом формируется «оральный характер», самая главная черта которого – беспомощность и зависимость в межличностных отношениях. Такой человек проявляет несамостоятельность, постоянно нуждается в эмоциональной поддержке и пассивно жаждет ее. Он склонен к депрессии, может быть чрезвычайно зависим от наличия или отсутствия пищи, особое значение придается поцелуям, подаркам, вниманию. Другой вариант орального характера может проявляться в постоянной язвительности в межличностных отношениях, что является формой оральной агрессии.
Анальная стадия начинается с одного года и длится до 3 лет. В этот период либидо ребенка смещается на процессы дефекации. Он научается управлять своими сфинктерами и получает удовольствие от задержки или опорожнения прямой кишки и мочевого пузыря. На этой стадии формируется Супер-Эго, ребенок приучается «быть хорошим», овладевает правилами туалета, появляется способность откладывать удовлетворение своих желаний и выдерживать напряжение. Как подфазу также выделяют садистический период, когда анальная агрессия проявляется, прежде всего, в разрушении и пачкании. В ответ на фрустрацию ребенок «забывает» о правилах, что является его местью родителям. Замечено, что дети, болеющие энурезом, обычно страдают от недостатка общения с родителем противоположного пола. Слишком настойчивое и агрессивное приучение детей к горшку, страх и отвращение родителей перед «грязью» приводят к формированию упрямства или к навязчивым состояниям, страху испачкаться и страху перед сексом. Выражение родителями отвращения к детским фекалиям может привести к подавлению творчества, убеждению ребенка, что он может производить только «гадость».
Анальный характер, соответствующий данной стадии проявляется в излишней бережливости, раздражительности и педантичности. Деньги отождествляются с фекалиями и перестают рассматриваться как объективно полезная вещь, хранятся и складируются, иногда бессмысленно транжирятся. Упрямство переходит в форму морального превосходства. Могут сдерживаться слова, мысли, творчество. Ценится власть, деньги, формальные законы. Все черты анального характера содержат садистический элемент.
С трех до шести лет ребенок проходит фаллическую стадию (Эдипову), когда он начинает интересоваться своими половыми органами и постигает разницу между мальчиками и девочками. Мальчики на этой стадии переживают, с одной стороны, гордость за наличие пениса, с другой стороны – испытывают страх потерять его в результате агрессии отца или других соперников, что может привести к отказу от любых форм соревнования с другими мужчинами, неуверенности и плаксивости. Девочки испытывают комплекс неполноценности и зависть к мальчикам, ввиду отсутствия этого достоинства. Девочки могут компенсировать комплекс неполноценности либо путем развития в себе женственности, либо путем соперничества с мальчиками (в дальнейшем мужчинами), подражая их поведению и доказывая тем самым, что они более мальчики, чем сами мальчики; к девочкам выказывают пренебрежение, взрослые сексуальные отношения могут отвергаться как унизительные.
Фаллический характер проявляется в беспечной, решительной и вызывающей манере поведения, что является неосознанной защитной реакцией на непреодоленный страх кастрации в детстве. Такие люди как будто доказывают всем, что у них есть пенис; женщин, как правило, презирают, мужчинам «предъявляют вызов». Показное мужество, коллекционирование любовных побед, которое оборачивается проявлением жестокости, – такие люди не испытывают глубокой любви и привязанности. Сексуальные отношения воспринимаются лишь как взаимодействия половых органов.
С шести лет до начала полового созревания проходит латентная стадия, когда внимание ребенка отвлекается от сексуальности. В этот период все дети проходят интенсивное обучение. Мальчики в основном дружат с мальчиками, девочки с девочками, однако скрытая влюбленность характерна и для этого периода.
В стадии пубертата ребенок превращается в половозрелое существо и нуждается в частичном развенчании своих родителей. Родители (прежде всего, того же пола) «свергаются с пьедестала» и занимают в идеальном случае позицию старших товарищей. После полового созревания наступает генитальная стадия, характеризующаяся формированием личностно окрашенного сексуального чувства, способности нести ответственность и создать семью, получать нормальное сексуальное удовлетворение.
Во всех случаях невротических расстройств оказывается, что либидозная энергия «неверно привязана» (катектирована) к образу той или иной личности, идеи или вещи. Психоанализ помогает освободить неверно катектированную энергию для более продуктивного использования последней.
 |
Основная задача психоаналитической терапии состоит в том, чтобы восстановить в правах Эго клиента, сделать его способным нормальным образом противостоять как импульсам Ид, так и неадекватным требованиям Супер-Эго. Для этого необходимо привести клиента к осознанию вытесненных им самим в область бессознательного влечений или травмирующих воспоминаний. В результате осознания происходит инсайт, т.е. творческое открытие клиентом глубинных психологических причин своих страданий. В ходе терапии необходимо проявить, исследовать и выделить составляющие влечения, которые отрицаются или искажаются клиентом. Специфическими инструментами психоанализа являются метод свободных ассоциаций, анализ сопротивлений, анализ трансфера (переноса), анализ сновидений, оговорок, ошибок, забываний, случайных действий.
Когда применяется метод свободных ассоциаций, клиент полулежит на психоаналитической кушетке, не видя аналитика, расслабившись и произнося любые мысли, всплывающие в его сознании. В этих свободно текущих ассоциациях непременно проявляется вытесненный в подсознание материал. Внимательно анализируя этот поток сознания, выявляя в нем систематически проявляющиеся конфигурации, можно выявить основную, скрытую в подсознании проблему или психическую травму, обычно пережитую в детстве и вытесненную из сознания.
При анализе сновидений психоанализ исходит из того, что во сне неосознанные влечения выражаются в символической, скрытой форме. Во сне слабеет работа внутренней цензуры, и информация проникает в сознание, но в завуалированной форме.
Анализ трансфера состоит в том, что отношения, имеющие критическое значение для клиента, например, с собственным отцом, переносятся на терапевта, благодаря чему последний может их обнаружить и проинтерпретировать для клиента. В обыденной жизни трансфер проявляется, например, в том, что мужчина ищет в своей жене те чувства и отношения, которые были у него с собственной матерью, или относится к любому мужчине, старше себя по возрасту или положению, с той же враждебностью, что и к своему отцу, что не осознается. Проанализировав перенесенные детские отношения, можно понять, в чем на самом деле состоит истинная причина конфликта.
В ходе психоаналитической работы клиент обычно сопротивляется осознанию тех неприятных моментов, которые скрыты в его бессознательном. Для этого он может использовать психологические защиты или другие приемы. Именно факт и форма сопротивления указывают на содержание, которое тщательно скрывается. Основное правило работы с сопротивлением состоит в том, чтобы помочь клиенту осознать собственное сопротивление, тогда скрытое за ним содержание выйдет на поверхность.
С точки зрения З.Фрейда, оговорки, ошибки, забывания, случайные действия не случайны, а происходят по скрытым в бессознательном причинам. Поэтому они могут быть проанализированы в контексте жизненных событий и переживаний клиента. Критерием истины служит подтверждение клиентом тех или иных событий, переживаний, о которых психоаналитик не знал, а клиент «забыл» (но которые вытекают из проведенного анализа), а также возникающий у клиента инсайт и чувство облегчения после правильной разгадки его проблемы.
Выделяются четыре основные процедуры психоанализа, которые могут циклически повторяться на протяжении всего периода работы: конфронтация, прояснение, интерпретация и тщательная проработка.
Конфронтация означает, что некоторый психический феномен (чувство, поведение и т.п.) должен стать очевидным для клиента.
Прояснение позволяет четко очертить исследуемое явление, отделить посторонние детали.
Интерпретация считается специфической психоаналитической процедурой. Назначение интерпретации – делать неосознанные феномены осознанными, т.е. делать сознательным бессознательное значение, источник, форму или причину данного психического события.
Тщательная проработка пролагает путь от инсайта к изменениям, для этого прослеживаются все детали открытого явления и его многочисленные проявления в жизни индивида, в том числе – проявления в виде соматических симптомов, что особенно важно в работе с психосоматическими пациентами.
Психоаналитический подход является классическим, гибко настраиваемым под нужды клиента, многофункциональным инструментом для проведения психотерапевтических процедур. Он является мощным инструментом синтеза разнообразной информации, которая открывается терапевту и клиенту, и это помогает последнему осознать себя как некое органичное и взаимосвязанное целое, а не как носителя разнообразных и, на первый взгляд, разрозненных симптомов. Психоанализ и психоаналитическая терапия есть мощный и действенный способ самопознания для психоаналитического пациента, позволяющий ему гибко адаптироваться к реальности на основе самоисследования, самопонимания и стремления к саморазвитию, позволяя чувствовать себя не пациентом, а учеником, исследователем, путешественником.
Одна из самых многочисленных групп пациентов, где психоаналитическая терапия имеет выраженную результативность, это группа психосоматических пациентов, ибо психосоматика, как предмет научного исследования, и начиналась именно с психоаналитического этапа в своем развитии (и, в частности, с концепции З.Фрейда об истерической конверсии), носящего название именно: конверсионного этапа.